Statement Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Generalsekretär der Österreichischen Schmerzgesellschaft (Klinikum Klagenfurt am Wörthersee), anlässlich der Pressekonferenz zum Auftakt der 16. Österreichischen Schmerzwochen (18.01.2017).

Die ÖSG bemüht sich seit langer Zeit darum, Qualifikations- und Spezialisierungsmöglichkeiten für Schmerzexperten voranzutreiben. Seit 2007 gibt es nach langen Vor- und Überzeugungsarbeiten die Möglichkeit, das Diplom „Spezielle Schmerztherapie“ der Österreichischen Ärztekammer (ÖAK) zu erwerben – und erfreulicherweise haben bereits mehr als 900 Kolleginnen und Kollegen davon Gebrauch gemacht. 

Aus- und Fortbildung forcieren: Auf dem Weg zur Spezialisierung

Nun wollen wir bei der Zusatzqualifikation eine weitere Möglichkeit entwickeln. Mit der Spezialisierungsverordnung der Österreichischen Ärztekammer, die am 1. Juli 2016 in Kraft getreten ist, wurde die Möglichkeit für eine Spezialisierung zusätzlich zu einem Sonderfach geschaffen. Wir sind in sehr guten Gesprächen mit zahlreichen anderen Fachgesellschaften, denen eine optimierte Schmerzversorgung ein Anliegen ist, um eine derartige Spezialisierung für Schmerzmedizin zu etablieren. Damit könnte Österreich an internationale Standards anschließen. 

Stiefkind OP-Schmerz

Ein anderer wichtiger Beitrag, den wir zu einer verbesserten Versorgung leisten wollen ist das neue Positionspapier zum Management postoperativer Schmerzen. Denn hier gibt es tatsächlich, trotz aller Fortschritte in den vergangenen Jahren, noch eine Menge Aufholbedarf. Um beim Grundlegenden anzufangen: Schmerzen können nach Operationen nur dann wirksam bekämpft werden, wenn sie auch ausreichend erkannt werden. In vielen Fällen scheitert eine wirksame Schmerzbehandlung tatsächlich bereits an einer unzureichenden Erfassung und Dokumentation postoperativer Schmerzen und ihrer Intensität. Auch fehlende oder mangelhaft umgesetzte Konzepte bzw. Vereinbarungen zum perioperativen Schmerzmanagement in einem Krankenhaus, zum Beispiel unzureichend geregelte Verantwortlichkeiten, können zu den verbreiteten therapeutischen Defiziten beitragen. 

Ein unzureichendes perioperatives Schmerzmanagement ist aus ethischer Perspektive inakzeptabel, weil schlecht kontrollierte Schmerzen nach chirurgischen Eingriffen die Lebensqualität, die Morbidität, die Chronifizierung sowie die Behandlungsdauer negativ beeinflussen. Eine angemessene perioperative Schmerzbehandlung hingegen verbessert die Lebensqualität und den Heilungsverlauf von Patienten und kann die Behandlungsdauer verkürzen. Schon deshalb ist un- oder unterbehandelter postoperativer Schmerz letztlich auch ein betriebs- und volkswirtschaftliches Problem. Komorbiditäten und Outcome-Verschlechterungen resultieren in längeren Krankenhausaufenthalten, die Spitalsbudgets sowie das gesamte Gesundheits- und Sozialsystem belasten.

Der richtige Rahmen für das Schmerzmanagement

Ein effektives Management perioperativer Schmerzen erfordert geeignete organisatorische Strukturen. Das neue interdisziplinäre Positionspapier, das wir gemeinsam mit zahlreichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden entwickelt haben, soll die betroffenen Spitalsabteilungen dabei unterstützen, Management von Schmerzen vor, während und nach Operationen optimal zu gestalten und bewährte Konzepte zu nutzen. Es beschreibt organisatorische Standards des perioperativen Schmerzmanagements und fasst den Stellenwert wichtiger Medikamente und Verfahren zusammen. Ein spezieller Abschnitt beschreibt Besonderheiten, die bei ausgewählten Eingriffsarten zu beachten sind. Das soll dabei helfen, dem schmerzarmen Krankenhaus einen Schritt näher zu kommen und Schmerzchronifizierungen vorzubeugen. 

Schmerzen müssen systematisch erfasst werden

Ein wichtiges Element der perioperativen Schmerzmanagements ist die Schmerzmessung. Schmerzen sollten nicht nur bei der Aufnahme erfasst werden, sondern auch unmittelbar nach dem Eingriff im Aufwachraum. In der Folge sollten auf der Station Schmerzen mindestens dreimal täglich erfasst werden. Zusätzlich ist es wichtig, nach jeder schmerzmedizinischen Intervention ihre Aus- und Nebenwirkungen zu dokumentieren. Das sollte so selbstverständlich sein, wie das Eintragen der Fieberkurve. 

Für eine strukturierte Schmerzerfassung stehen bewährte Methoden zur Erfassung der subjektiven Schmerzintensität zur Verfügung. Bei Patientinnen und Patienten, die voll orientiert sind, kann eine numerische Rating-Skala (NRS) benutzt werden. Genauso bewährt haben sich auch verbale Skalen. 

Chronifizierung von Schmerzen vermeiden

Wir wissen, dass insbesondere die Schmerzintensität am ersten Tag nach der OP ein wichtiger Risikofaktor für die Chronifizierung von Operationsschmerzen ist. Je nach Art des Eingriffs entwickeln zehn bis 50 Prozent der Patientinnen und Patienten anhaltende chronische Schmerzen. Wie groß das Risiko dafür ist, hängt neben der Art der Operation vor allem davon ab, wie stark die akuten postoperativen Schmerzen sind und wie schnell sie beseitigt werden können. 

Bei der Identifizierung besonders gefährdeter Patienten kann ein einfacher Risikoindex helfen. Dabei werden präoperative Schmerzen im OP-Gebiet, andere chronische Schmerzen, die bereits vor dem Eingriff bestanden, der akute postoperative Schmerz, aber auch Stress- und Überlastungsfaktoren erhoben und zu einem individuellen Risikoprofil zusammengestellt. So lässt sich sicherstellen, dass Patientinnen und Patienten mit einem hohen Chronifizierungsrisiko eine besonders engmaschige schmerzmedizinische Betreuung erhalten.

Patienten aufklären und aktiv einbinden

Auch in der Behandlung von Schmerzen nach Operationen gilt, was wir aus vielen anderen Bereichen der Medizin kennen: Je aktiver die Patientinnen und Patienten in ihre Behandlung eingebunden werden, desto erfolgreicher wird sie verlaufen. Je besser Patienten aufgeklärt sind, desto besser können sie mit der Situation rund um den chirurgischen Eingriff und den nachfolgenden Schmerz umgehen. Das wirkt sich nicht nur auf den Heilungsverlauf positiv aus. Auch die Patientenzufriedenheit ist umso höher, je mehr Informationen die Betroffenen erhalten und je mehr sie in die Therapieentscheidung einbezogen werden.  Pflegefachkräfte spielen in diesem Zusammenhang eine besonders wichtige Rolle. Sie haben den engsten Kontakt zu den Patientinnen und Patienten und  können diese darin bestärken, ihre postoperativen Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und aktiv zu beeinflussen.

Schmerzmanagement ist Teamarbeit

Zum Glück setzt sich langsam die Einsicht durch, dass erfolgreiches Schmerzmanagement immer eine multiprofessionelle und interdisziplinäre Aufgabe ist. Das fängt bei den Chirurgen an, die wenn immer möglich schmerzarme Techniken auswählen sollten, muss aber genauso die Anästhesiologie sowie die Pflege einschließen. Im Idealfall werden auch Physiotherapeuten, andere medizinisch-technische Dienste oder Psychologen eingebunden.

Ein erfolgreiches perioperatives Schmerzmanagement setzt die klare Zuordnung von Verantwortlichkeiten und eine strukturierte Informationsvermittlung zwischen allen beteiligten Fachdisziplinen und Berufsgruppen voraus. Sinnvoll ist die Einrichtung eines Teams, das aus Vertretern aller beteiligten Behandlungsbereiche und Berufsgruppen besteht und die Gesamtabläufe plant, steuert und gegebenenfalls anpasst. 

Neben klaren organisatorischen Strukturen und der Festlegung einer Hauptverantwortlichkeit für das perioperative Schmerzmanagement ist die Etablierung von interdisziplinären Vierundzwanzig-Stunden-Schmerzdiensten (Akutschmerzdienst, ASD) wünschenswert, die über eigene Personalressourcen verfügen. Umso dramatischer ist es, dass in Österreich in vielen Häusern, sogar in einer Universitätseinrichtung wie dem AKH, genau solche spezialisierten Akutschmerzdienste nicht weiter aus-, sondern sogar abgebaut werden. 

Vereinbarungen und Leitfäden

Umso wichtiger ist es, die strukturierte Weiterbildung von Ärzten und Pflegepersonal in Sachen perioerpative Schmerztherapie zu forcieren. Studien weisen einen positiven Effekt regelmäßiger Fortbildung auf die Häufigkeit und Regelmäßigkeit der Schmerzmessung, auf die Häufigkeit und Stärke der postoperativen Schmerzen und die Nebenwirkungen der Therapie nach.

Übergeordnete schriftliche Rahmenvereinbarungen innerhalb eines Krankenhauses sollten von allen beteiligten Fachdisziplinen gemeinsam erarbeitet und schriftlich festgehalten werden. Eine solche Rahmenvereinbarung sollte die Zuständigkeiten aller beteiligten Disziplinen und Berufsgruppen, organisatorische Aspekte oder Interventionsgrenzen festlegen. Zumindest für die häufigsten Operationen übersichtliche Leitfäden auszuarbeiten, die ein angemessenes Schmerzmanagement sicherstellen.

Grundsätzlich sollte für die perioperative Schmerztherapie ein multimodaler Ansatz gewählt werden. Durch die Kombination von unterschiedlichen analgetischen Substanzen mit unterschiedlichen Wirkungs- und Nebenwirkungsprofilen, unterschiedlichen Applikationsformen und gegebenenfalls nichtpharmakologischen Interventionen können in der perioperativen Schmerztherapie gute Behandlungsergebnisse erreicht werden.

"Letztlich wäre es wichtig, dass sich sämtliche Stakeholder darauf einigen, 'Schmerz' als eigenständige Erkrankung anzuerkennen."

Quellen:

• Text: B&K Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung / Titelbild: PK zu den Österreichischen Schmerzwochen (18.01.2017); Copyright: © ​​B&K/Nicholas Bettschart
• Positionspapier Perioperatives Schmerzmanagement (eingereicht zur Publikation)
  Autoren:  Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Klagenfurt, President elect der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin Generalsekretär der Österreichischen Schmerzgesellschaft; OA Dr. Wolfgang Jaksch, Wien, Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft; PD. Dr. Thomas Aigmüller, Graz, Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Assoc.-Prof. PD Dr. Markus Brunner, Wien, Österreichische Gesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie; Univ.-Prof. Dr. Tina Cohnert, Graz, Österreichische Gesellschaft für Gefäßchirurgie; OÄ Dr. Janina Dieber, MSc, Hartberg, Sektion Schmerz, Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin; Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Eisner, Innsbruck, Österreichische Gesellschaft für Neurochirurgie; DGKS Svetlana Geyrhofer, BA, Grein, Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband; OÄ Dr. Gabriele Grögl, Wien, Österreichische Schmerzgesellschaft; Prim. Univ.-Prof. Dr. Friedrich Herbst, Wien, Österreichische Gesellschaft für Chirurgie; Dr. Rosina Hetterle, Graz, Österreichische Gesellschaft für Thorax- und Herzchirurgie;  OA Dr. Friedrich Javorsky, Wien, Sektion Schmerz, Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin; o. Univ.-Prof. DDr. Hans Georg Kress, Wien, Österreichische Schmerzgesellschaft; European Pain Federation EFIC; Prim. Univ.-Prof. Dr. Oskar Kwasny, Linz, Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie; Univ.-Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Wien, Österreichische Gesellschaft für Urologie; Univ.-Prof. Dr. Heinrich Mächler, MBA, Graz, Österreichische Gesellschaft für Thorax- und Herzchirurgie; Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Mittermair, Klagenfurt, AMIC – Arbeitsgemeinschaft Minimal Invasive Chirurgie; Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink, Salzburg, Österreichische Schmerzgesellschaft, WHO CC for Nursing Research and Education; Univ.-Prof. Dr. Andreas Sandner-Kiesling, Graz, Sektion Schmerz, Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin; Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl, Klagenfurt, Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie; Mag. Manfred Sulzbacher, DGKP, Wien, Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband; Bernhard Taxer, MSc, OMT, Graz, Physio Austria; Prim. Dr. Boris Todoroff, Wien, Österreichische Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie; Prim. Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann, FACS, Wien, Österreichische Gesellschaft für Chirurgie; Prim. Univ.-Prof. Dr. Anton Wicker, Salzburg, Österreichische Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation